様式第19号(第18条関係)
　	火災番号	　	
建物以外の損害調査書

　表記の火災について、調査した結果は次のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
り災順位	　	種別	車・船・航・林・他	焼損面積	全・半・部・ぼ	
職業・氏名	(所有者・管理者・占有者)	
車両	運転者氏名	　	取得年月	年　　　月	
	車両種別	　	取得金額	円	
	用途別	　	経過年月	年　　　月	
	登録番号	　	自家用・営業の別	　	
船舶・
航空機	船長・機長	　	船名・機名	　	
	船種・機種	　	就航年月	年　　　月	
	用途	　	取得金額	　	
	トン数	　	経過年数	年　　　月	
焼き損害	車体・船体・機体	積載物	　	　	
	り災箇所	損害額	品名	数量	損害額	損害額計	
	　	円	　	　	円	円	
消火損害	　	円	　	　	円	円	
爆発損害	　	円	　	　	円	円	
その他
林野	り災物件名	焼・爆・他	数量	損害額	損害額計	
	　	　	　	円	円	
摘要	　	損害額合計	円	
契約状況
火災保険の	保険会社名	契約年月	契約金額	保険会社名	契約年月	契約金額