様式第18号(第18条関係)
　	火災番号	　	
建物・収容物損害調査書

　表記の火災について調査した結果は、次のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
り災順位	　	建物用途	　	焼損程度	全・半・部・ぼ	
り災建物所在地	北茨城市　　　　町	丁目
	番　
番地	　　　号
	
職業・氏名	(所有者・管理者)	
り災世帯	全損	半損	小損	損害額合計	
	
(　　人)	
(　　人)	
(　　人)	円	
建物の状況	建築年月	構造	屋根	外壁	階数	世帯(人員)	
	　	　	　	　	――――	　	
	延べ面積	建築時単価	時価単価	時価価格	
	m2	円	円	円	
焼き損害	階	階	階	階	計	損害単価	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	円	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	焼き損害額計	
	　	円	円	
爆発損害	破損箇所及び状況	爆発損害額計	
	　	　	
その他の損害	階	階	階	階	計	損害単価	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	円	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	焼き損害額計	
	　	円	円	
の損害
収容物	焼き損害	その他の損害	爆発損害	収容物損害額計	
	円	円	円	円	
契約状況
火災保険の	保険会社名	契約年月	保険金額	保険会社名	契約年月	保険金額