様式第17号(第18条関係)
　	火災番号	　	
損害調査書

　表記の火災について、次のとおり調査しました。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
出火場所	北茨城市　　　　町	丁目
	番　
番地	　　　号
	
出火年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
り災順位	1(　　　)	2(　　　)	3(　　　)	4(　　　)	計	
責任者氏名
(区分)	
(所・管・占)	
(所・管・占)	
(所・管・占)	
(所・管・占)	　	
所在番地	　	　	　	　	　	
構造・階数	／	／	／	／	　	
用途	　	　	　	　	　	
建築面積
(m2)	　	　	　	　	　	
延面積
(m2)	　	　	　	　	　	
り災状況	　焼損面積	焼損面積
(床面積)	階	　	　	　	　	　	
		焼損面積
(床面積)	階	　	　	　	　	　	
		焼損面積
(床面積)	階	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	
	(2)	(1)以外の損害	　	　	　	　	　	
	建物のり災程度	　	　	　	　	　	
	り災世帯(人員)	　	　	　	　	　	
	死傷者	　	　	　	　	　	
損害額	建物	焼き	　	　	　	　	　	
		消火	　	　	　	　	　	
		爆発	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	
	収容物	焼き	　	　	　	　	　	
		消火	　	　	　	　	　	
		爆発	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	
	建物・収容物以外	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
火災保険