様式第16号(第18条関係)
　	火災番号	　	
質問調書(第　　　　回)

　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
　北茨城市　　　　　　　町	丁目
	番　
番地	号　
	
に発生した火災について、下記の者に質問したところ、任意に次のとおり供述しました。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
被質問者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	年齢	歳	職業	　	
火災との関係	　出火建物等の(□占有者□管理者□所有者)
　□発見者　□通報者　□初期消火
　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
質問年月日	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
質問場所