様式第15号(第18条関係)
　	火災番号	　	
実況見分調書(第　　　　回)

　表記の火災について、関係者の承諾を得て、り災状況を明らかにするため次のとおり見分しました。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
見分日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　時　　　　分　　開始～　　　　時　　　　分　　終了	
場所及び物件	　	
立会人	住所・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)	
図面作成者	階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図添付	
写真撮影者	階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　葉貼付	
現場の位置及び付近の状況、り災概要、現場の模様並びに焼損状況	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
写真　　　　は第　　　　図の□→の位置から　　　　　　　　　　を撮影したもの	
写真　　　　は第　　　　図の□→の位置から　　　　　　　　　　を撮影したもの