様式第13号(第18条関係)
　	火災番号	　	
危険物施設等調書

　表記の火災について、調査した結果は次のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
記載内容	1　施設の状況
2　貯蔵・取扱数量及び焼損数量
3　問題点
4　その他