様式第11号(第18条関係)
　	火災番号	　	
火災原因判定書

　表記の火災について、本職は次のとおり判定しました。

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　	
記載内容	1　出火建物の判定理由
2　出火箇所の判定理由
3　出火原因の判定理由
4　その他