様式第10号(第18条関係)

年　　月　　日　

　(宛先)北茨城市消防長

所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

火災原因調査報告書

　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃、北茨城市　　　　　　町　　　丁目　　　番　　　号において発生した火災について別添のとおり報告します。