様式第9号(第18条関係)

火災調査書
　	火災番号	　	　	
出火日時	年　　月　　日　　曜日　　時　　分頃	覚知	入電	月　　　　日　
時　　　　分　	
火災種別	　1　建物　2　林野　　3　車両
　4　船舶　5　航空機　6　その他		指令	月　　　　日　
時　　　　分　	
覚知方法	1　火災報知専用電話(NTT加入電話を除く。)
2　火災報知専用電話(NTT加入電話)
3　火災報知専用電話(携帯電話から)
4　加入電話(固定電話から)
5　加入電話(携帯電話から)
6　警察電話
7　駆け付け通報
8　事後聞知　　　9　その他(　　　)	放水開始	月　　　　日　
時　　　　分　	
		鎮圧	月　　　　日　
時　　　　分　	
		鎮火	月　　　　日　
時　　　　分　	
火元	出火場所	北茨城市　　　　　　　町　　　　丁目　　　　番　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	業態	事業所名	　	　	　	　	用途	　	　	　	　	防火対象物・車両・船舶火災の区分	　	
		　		　			
	氏名	

年　月　日生(歳)	職業	　	火元区分	1　占有者
2　管理者
3　所有者	
	り災者住所	　	焼損程度	1　全焼　　2　半焼
3　部分焼　4　ぼや　5　爆発	
			り災程度	1　全損　2　半損　3　小損	
	建物名称	　	構造	1　木造　2　防火　3　準耐火(木造)
4　準耐火(非木造)　5　耐火　6　その他	階数	地上　　　階	
						地下　　　階	
	面積	建築面積	m2	焼損床面積	m2	用途地域	　	
		延面積	m2	焼損表面積	m2	防火地域	　	
		林野	a	令別表1
区分	　	市街地等	　	
		その他	m2			少量危険物	有・無	
	車両	年式	　	車両名等	　	登録番号	　	
活動	初期消火器具	効果
有・無	出動延べ人員	吏員
　　　　人
活動
(　　　)	　直近署所からの距離
km	
	放水したポンプ台数	署	台	主として使用した水利	署	　		団員
　　　　人
活動
(　　　)		
		団	台		団	　				

気象	天候	　	気温	℃	湿度	相対　　　　　　　　％	
	風向	　	積雪	cm		実効　　　　　　　　％	
	風速	m／s	火災警報	1　無　2　有	気象注意報	　	
　	発火源	　	　	　	　	経過	　	　	　	着火物	　	　	　	出火箇所	　	　	　	　	
		　		　		　		　	
火災・原因概要	　	
発見状況	　	
通報状況	　	
初期消火状況	　	
原因判定理由	　	
判定者	　　　　　　　　　消防署　　　　　　　階級　　　　　氏名	
焼損棟数等	焼損	棟数	　	り災世帯	り災人員	損害額	(千円)　　　　	
	全焼	　	全損	世帯	人	建物	(千円)	
	半焼	　	半損	世帯	人	収容物	(千円)	
	部分焼	　	小損	世帯	人	車両船舶等	(千円)	
	ぼや	　	爆発	世帯	人	林野	(千円)	
	爆発	　	　	　	人	その他	(千円)	
	計	　	計	世帯	人	計	(千円)	
	死傷者	死者
(人)	傷者と程度	工事の状況有・無	焼損床面積	m2　	
	吏員	　	　	消防用設備等の設置状況有・無	焼損表面積	m2　	
	団員	　	　		焼損物件	
	応急消火義務者	　	　	住宅防火対策		
	消防協力者	　	　	有・無		
	その他	　	　	住宅用火災警報器		
	計	　	　	有・無・不明		

類焼(　　　　　　　　　)	り災場所	北茨城市　　　町	　　丁目　　番　　号
　　　　　番地	り災者住所	　　市　　町	　　丁　　番　　号
　　　　　番地	
	氏名
生年月日	年　　月　　日生(　歳)	職業
(勤務先)	　	世帯	　世帯
　名	区分	1　所有　2　管理
3　占有	
	事業所名	　	用途	　	業態	　	令別表用途	　	
	構造	1　木　2　防　3　準(木)　4　準(非)　5　耐　6　他	階数	地上　　階	面積	建築面積
　m2	
				地下　　階		延面積
　m2	
	り災概要	建物	焼損床面積	焼損表面積	林野	焼損面積	車両
船舶
航空機	年式・車種等	爆発	
			m2	m2		a		　	棟
台	
		り災状況	　	焼損程度	1　全焼　2　半焼　3　部分焼　4　ぼや	
				り災程度	1　全損　2　半損　3　小損	
				見積額
損害	建物	千円	
					内容物	千円	
					その他	千円	
類焼(　　　　　　　　　)	り災場所	北茨城市　　　町	　　丁目　　番　　号
　　　　　番地	り災者住所	　　市　　町	　　丁　　番　　号
　　　　　番地	
	氏名
生年月日	年　　月　　日生(　歳)	職業
(勤務先)	　	世帯	　世帯
　名	区分	1　所有　2　管理
3　占有	
	事業所名	　	用途	　	業態	　	令別表用途	　	
	構造	1　木　2　防　3　準(木)　4　準(非)　5　耐　6　他	階数	地上　　階	面積	建築面積
　m2	
				地下　　階		延面積
　m2	
	り災概要	建物	焼損床面積	焼損表面積	林野	焼損面積	車両
船舶
航空機	年式・車種等	爆発	
			m2	m2		a		　	棟
台	
		り災状況	　	焼損程度	1　全焼　2　半焼　3　部分焼　4　ぼや	
				り災程度	1　全損　2　半損　3　小損	
				見積額
損害	建物	千円	
					内容物	千円	
					その他	千円