様式第6号(第16条関係)
保管品台帳
　	火災番号	　	
出火日時	　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃	
出火場所	　	
火元	　	
住所	　	
氏名・生年月日	年　　月　　日生　	
採取事由	　	原因概要	　	
受領日	受領者	対象番号	品目	数量	
年　月　日	(署)　	　	　	　	
提出者住所氏名	　	
所有者住所氏名	　	
備考	　	
受領日	受領者	対象番号	品目	数量	
年　月　日	(署)　	　	　	　	
提出者住所氏名	　	
所有者住所氏名	　	
備考	　	
受領日	受領者	対象番号	品目	数量	
年　月　日	(署)　	　	　	　	
提出者住所氏名	　	
所有者住所氏名	　	
備考	　	
受領日	受領者	対象番号	品目	数量	
年　月　日	(署)　	　	　	　	
提出者住所氏名	　	
所有者住所氏名	　	
備考