様式第4号(第16条関係)

調査資料保管書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

北茨城市消防長　　　　　　　　　　印　

	
　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃、北茨城市　　　町　　　　丁目	番
番地	　　　号	
に発生した火災の調査資料として、下記の資料を保管したので本書を交付します。
　物件については、必要により分解することがあります。
　なお、調査終了後においては、それぞれ記載したところにより処理しますが、資料の返還を受けるときは、この保管書との引換えになります。

記	
資料名	調査終了後の処理	
　	返還・処分	
　	返還・処分	
　	返還・処分	
　	返還・処分	
　	返還・処分	
　	
　	返還	日時	　　　　年　　　月　　　日	　	
		受領者	(署)　		
	処分承諾者	(署)