様式第3号(第33条関係)

救急活動記録票	　	入力済確認	
		　	

	出場番号	　	　	　	　	
覚知方法	受令場所						
		傷病者番号	　	　	
覚知
自己	用電話
報知専	電話
加入	電話
警察	け通報
かけつ	

その他	署内	帰途	機関
医療	出向先	その他				
														
											通報電話番号	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
傷病者事故種別	「その他」	通報者	　	
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	14				
出場事故種別	不搬送理由	
火災	自然災害	水難	交通	労働災害	運動競技	一般負傷	加害	自損行為	急病	その他	なし
緊急性	なし
傷病者	拒否	酩酊	死亡	現場処置	いたずら
誤報	その他	
										転院	医師	資器材	その他									
																						
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13	14	1	2	3	4	5	6	7	8	
発生年月日	年	　	　	月	　	　	日	曜日　	休日	晴・曇・雨・雪	
									│		
発生場所	　	市町村コード	転院依頼医療機関コード	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
発生概要	　	発生場所別	
		住宅	入場所
公衆出	仕事場	道路	その他	

		1	2	3	4	5	
現着時の状況及び活動状況	　	医師
現場出場	
		嘱託医	の医師
その他	

		1	2	
区分	時間経過	メーター(km)	区分	時間経過	メーター(km)	
覚知	　	　	時	　	　	分	　	医療機関等到着	時　　　　　　分	　	　	　	　	
出場	　	　	時	　	　	分	　	　	　	　	医療機関等収容	　	　	時	　	　	分	　	
現場到着	　	　	時	　	　	分	　	　	　	　	医療機関等引揚	時　　　　　　分	　	
現場出発	時　　　　　分	　	帰署(所)	時　　　　　　分	　	　	　	　	
傷病者名	住所	　	市町村コード	管内・管外別	管内	管外	その他	
			　	　	　		1	2	3	
	氏名	(　　歳)　	性別	男	女	年齢区分	1	新生児(生後28日以内)	
	職業	　		1	2		2	乳・幼児(29日～７歳未満)	
病類
急分	脳疾患	心疾患者	消化系	呼吸系	精神系	感覚系	泌尿系	新生物	その他	症状・徴候・診断名不明確		3	少年(７歳～18歳未満)	
	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10		4	成人(18歳～65歳未満)	
傷病名	　				
			5	老人(65歳以上)	
医療機関名	医療機関コード	　	　	　	　	　	　	　	傷病程度	1	死亡	
	医療機関名

医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(署)		2	重症(入院3週間以上)	
			3	中等症(入院3週間未満)	
			4	軽症(入院の必要なし)	
			5	その他	

搬送先区分	管内	管外	収容先医療機関等区分	その他の場所名	
		県内	福島県	栃木県	群馬県	埼玉県	千葉県	東京都	の県
その他	告示	告示外	接骨院等	の場所
その他	国立	公立	公的	私・病	私・診	　	

																				
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	1	2	3	4	1	2	3	4	5		
実施状況
応急処置	止血	固定	人工呼吸	心マッサージ	　	心肺蘇生	　	酸素吸入	気道確保	　	保温	被覆	在宅療法継続	　	血圧保持	除細動	輸液	その他の処置	血圧測定	心音等聴取	血中酸素測定	心電図	　	計	
					※自動		※自動			※経鼻エア	※喉頭鏡等	※ラリンゲ等				※点滴患者	※外療患者	※その他患者									※伝送		
	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	│	　	
転送回数	区分	転送回数別医療機関名及びコード	転送理由	急処置をした
医療機関で応	問合せ収容不能医療機関名	理由	
	告示等	国立等	医療機関名	医療機関コード					
							1	　	　	
							2	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	│	3	　	　	
												4	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	│				
												5	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	│				
												6	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	│				
												7	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	│				
												8	　	　	
　	
　	　	1：国立，2：公立，3：公的，4：私病，5：私診	　	1：ベッド満床　　4：手術中　　7：その他	8：多忙
9：応答なし	
		　		2：専門外　　　　5：処置困難		
	1：告示，2：告示外，3：接骨院等，4：その他の場所	　	3：医師不在　　　6：理由不明	　	
　	
備考	注：転送4回以上に係る活動状況等	医師の指示	医療機関名：
医師名：
指示内容等：	
搬送辞退	理由：	傷病者との関係	署名	
		　	　	
家族等連絡	日時	月　　日　　時　　分　	同乗者名	　	
	連絡先	　			
			協力者名	　	
	方法	　			
			所持品等	　	
公的機関連絡	第　　　号　
年　　月　　日			
出場隊	区分	氏名	救命士	原票作成年月日	年　　　　月　　　　日　	
	隊長名	　	　	原票作成者名	階級

	
	機関員名	　	　			
	隊員名