様式第１号(第４条関係)　その1

交付番号　　　　　号　　交付日　　　　　年　　月　　日
年度　北茨城市地域交通利用券

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
名　前　　　　　　　　　　　　　　　
年　齢　　　　　　　　満　　　歳　

                            発 行 者　北 茨 城 市 長　　

（この表紙は使用できません）　　　　 

写真

様式第１号(第４条関係)　その2

　　　年度　北茨城市地域交通利用券（タクシー助成券）

№　　	
利用日時	 　 年　  月 　日	時間 　： 　　～　 ： 	
利用目的	自宅・公共施設・金融施設・医療機関・買物・公共交通機関・その他（　　　　）	
乗車場所	自宅・施設名（　　　　　）・所在（　　町　　　 　　）	
降車場所	自宅・施設名（  　　　　）・所在（　　町　　　　　 ）	
利用料金	             　円	
会 社 名	・　　　　・　　　・	
運転手名		

助成額　　本券1枚につき　500円(内　　　円)
有効期限　　　　年　　月　　日まで

利 用 者 記 入 欄

運転手記入欄