様式第12号(第23条関係)

受領書

年　　月　　日　

　(宛先)

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　(署)　

　　　年　　月　　日、貴職からの　　　　　　　　　　　　は確かに受領しました。