様式第10号(第14条関係)

年　　月　　日　

　(宛先)

名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　

改修(計画)報告書

　　　年　　月　　日付けの立入検査結果通知書に基づく不備欠陥指摘事項の改修(計画)については、次のとおりです。
指摘番号	指摘事項	年月日	摘要	
		改修	計画