様式第9号(第14条関係)

診断　　年　　月　　日　　　

　　(宛先)　　　　　　

所属　　　　消防署　　

階級・氏名　　　　　　　　　　　

火災予防診断票(報告)

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　構造　　　　　　　階数　　　　　　　
　　　　独立、長屋、共同住宅、併用住宅、その他　
　　診断事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　
　	
　　年　　月　　日　　

火災予防診断票

　　　　　　　　様

診断者所属　　　　消防署　
階級・氏名　　　　　　　　　　

　　下記事項を改善して下さい。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※　上記の事項について疑問があるとき、又は防火等について相談があるときは、下記に連絡して下さい。
　　　　　　　　　　消防署　　
氏名　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　	
	(切り取り線)