様式第6号(第13条関係)

徴収報告書

　　年　　月　　日　

　(宛先)　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで貴職から報告を求められた件については下記(別添)のとおり報告します。

記