様式第３号（第４条関係）
農地利用最適化推進委員応募届出書
年　　　月　　　日

（宛先）北茨城市農業委員会会長

応募者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、農地利用最適化推進委員として応募します。
応募する区域	　　　　　　　　　　町	
ふりがな		性別	男　・　女	
氏名				
住所		職業		
生年月日	　　　　年　　月　　日（　　歳）	電話		
経歴		
農業経営の状況		
応募理由		
農業委員への応募状況	応募している　・　応募していない