様式第1号(第5条関係)
重度心身障害者通院等交通費助成金受給申請書
障害者住所	北茨城市　　　　　　　　　　　　　　　　電話
(　　　)　　　　　　　　	
障害者氏名	
生年月日　　　　・　　　　・　　　　
	
障害程度	身体障害者手帳	　　　県第　　　　　　　号　　　　種　　　級	
	療育手帳	茨城県第　　　　　　　号　　　　　　A	
	精神障害者保健福祉手帳	茨城県第　　　　　　　号　　　　　　　級	
付添者	有無	
付添者氏名　　　　　　　　　　　　続柄
(　　　　)　　　	
利用目的	　	

　上記のとおり交通費助成の受給を申請します。

年　　月　　日　　

　(宛先)北茨城市長

申請者　　住所　北茨城市　　　　　　　　　　

氏名