様式第31号(第21条関係)
市営住宅明渡期限延長願
年　　月　　日　　

　(宛先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　
住宅名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　)　　　

　私は、　　　　年度高額所得者として認定され、　　　　年　　月　　日までに市営住宅を明け渡さなければなりませんが、下記事由により明渡しの延長をお願いいたします。

記

1　延長の事由

2　明渡延長期限