様式第26号(第19条関係)
市営住宅返還届	受付	年　　月　　日	
		第　　　　　号	
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号	
	所在地　　北茨城市　　　　　　　　　町　　　　　　　　番地	
	構造・規格	造	面積　　　m2	
	月額家賃　　　　　　円	敷金　　　　　　　　　　　　　　円	
返還年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
移転先	　	
理由	　	
　上記のとおり、入居住宅を返還いたしますから検査下さるようお届けします。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　
　(宛先)北茨城市長
管理人記入欄	
返還届受理	年　　月　　日	調査　　年　　月　　日	氏名　　　　　　(署)	
増築、工作物の名称、面積	　	左の処理方法	
未納家賃額	左の支払方法	
附属品の有無	建物及び附帯設備損傷の有無	　	
参考意見	
摘要(市で記入)