様式第24号(第17条関係)
市営住宅模様替等願

　(宛先)北茨城市長
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　)　

　下記のとおり、模様替等をしたいので申請します。

記
入居住宅	住宅名
市営　　　　　　　　　　　　　　　　　　　棟　　階　　室	
	入居者名	
模様替等の内容	　	
隣室承認	棟　階　室　氏名　　　　　(署)	棟　階　室　氏名　　　　　(署)	
	棟　階　室　氏名　　　　　(署)	棟　階　室　氏名　　　　　(署)	
連絡員記入欄	意見
棟　階　室　氏名　　　　　　　(署)	
注意事項
　1　模様替等の内容について、その設計図又は配置図等を裏面に記入してください。
　2　｢隣室承認｣欄には、隣室及び上下階の承認をとってください。ただし、室内に設置するものについては必要ありません。

(裏面)
模様替等の内容(設計図又は配置図等)
　	
注意事項
　1　工作物の寸法を正確に記入してください。
　2　戸外に設置する工作物については、隣室及び隣地との境界間隔を正確に記入してください。
　3　設置する工作物を朱書して図示してください。