様式第21号(第14条関係)
住宅を使用しない届出	受付	年　　月　　日	
		第　　　　　　号	
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号	
	所在地　　北茨城市　　　　　　　　　町　　　　　　　　番地	
	構造・規格	造	面積　　m2	
	月額家賃　　　　　　　　　　　　　円	入居者	
同居家族	続柄	氏名	生年月日	職業	月収	勤務先	
	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
使用しない期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
日間　　　
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
使用しない理由	　	
使用しない間の管理	　	使用しない間の責任者	　	
　上記のとおりお届けいたします。
　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　

　(宛先)北茨城市長
管理人の意見	年　　月　　日　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　(署)