様式第2号の3(第4条関係)

年　　月　　日　　

　(宛先)北茨城市長

申立書

1　市営住宅の申込みにあたり、申込者　　　　　　　　　　　及び同居者が暴力団員でないことを申し立てます。
 　なお、この申立てに虚偽の内容がある場合は、入居申込みを取り消されても異議を申し立てません。

2　市営住宅へ入居後に次の(1)から(4)までの事由が発生した場合は、市営住宅を明け渡すことについて承知しました。
　(1)　1の申立て内容が虚偽である場合
　(2)　市営住宅入居後に世帯構成員のいずれかの者が暴力団員になった場合
　(3)　市営住宅に暴力団員を出入りさせた場合
　(4)　市営住宅に暴力団員を同居させた場合

署名