様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

（宛先）　北茨城市長
申請者（保護者）　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

任意予防接種費用助成申請書

　北茨城市任意予防接種費用助成事業実施要綱第５条の規定により申請します。

対象者	住所		
	フリガナ
氏名	　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　男　・　女　）	
	生年月日	　年　　　　月　　　　日（満　　　　歳　　　　か月）	
	電話番号		
再接種を希望する
予防接種の種類等	

	
接種予定医療機関	

添付書類	１．主治医意見書（様式第２号）
２．母子健康手帳その他定期の予防接種の履歴が確認できるものの写し	

【同意欄】
　予防接種について必要な情報（疾病の状況等）があるときは、北茨城市がその情報を関係医療機関に問い合わせること及び接種医療機関に提供することに同意します。

申請者自署