様式第13号(第9条関係)
年　　月　　日
　　　　
　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　　　印

市営住宅収入認定兼家賃決定通知書

　北茨城市営住宅設置及び管理に関する条例に基づき、下記のとおり収入額を認定し、
　　年度の家賃を決定したので通知します

記

1　収入認定額	円 　　　	2　決定家賃月額	円　	
　　なお、上記収入認定額及び決定家賃月額についての算定方法は次のとおりです。

1　収入認定額の算定
氏　　　名	所得額（円）	未申告	　控除（円/1人当、人数、額）（円）　	
			同居等	　　　　×　　=	
			老人扶養親族	　　　　×　　=	
			特定扶養者	　　　　×　　=	
			一般障害者	　　　　×　　=	
			特別障害者	　　　　×　　=	
			給与年金	　　　　×　　=	
			ひとり親	　　　　×　　=	
			寡婦	　　　　×　　=	
			別居扶養親族	　　　　×　　=	
合　　　計	(ァ)　			(ィ)	
控除後の所得額(ゥ) = (ァ) - (ィ)
円	認定年月日
年　月　日	収入認定額（(ゥ)÷12）
円	
裁量階層該当	収入超過者等の認定	

2　家賃の算定
近傍同種の住宅の家賃	　円 	
家賃算定基礎額	　円 	
家賃係数	　 	
本来家賃額	　円 	
収入基準超過の加算率	　 	
収入基準超過の加算額	　円 	
収入超過・高額所得者・未申告者の家賃	　円 	
減免・減免後の額	　円 	
制度移行負担調整率	　 	
制度移行負担調整額	　円 	
決定家賃月額　（　年　月より適用）	　円 	
　この決定に対して異議のあるときは、この通知を受けた日から起算して30日以内に「収入額等更正認定願」により申し出ることができます。
　なお、決定家賃月額に汚水料は含まれておりません。