様式第12号(第9条関係) 

年　　月　　日
（宛先）北茨城市長

収入申告書

　住宅名

　住所

　氏名　　　　　　　　　　	(注意)
　下記の同居親族及び扶養親族以外に現に同居し、又は別居(遠隔地)している扶養親族の方がいたら必ず記載してください。	

住宅コード	住宅名	通知書番号	
―	　	　	
本人及び同居・扶養親族	個人　番　号	性 別	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は職業	
						中途就・退職	
	　	　	1	　	　	・	・	　	
							有・無	
	　	　	2	　	　	・	・	　	
							　有・無	
	　	　	3	　	　	・	・	　	
							　有・無	
	　	　	4	　	　	・	・	　	
							　有・無	
	　	　	5	　	　	・	・	　	
							　有・無	
	　	　	6	　	　	・	・	　	
							　有・無	
	　	　	7	　	　	・	・	　	
							　有・無	
	計	　	人	摘要	
控除内訳	同居親族・控除対象扶養親族　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	老人扶養親族等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	特定扶養親族　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 人	
	寡婦　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　(その者の所得金額が　　万円未満である場合には当該所得金額)	
	ひとり親　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 人	
	障害者	｢身体障害者手帳3～6級の者療育手帳　B．C　　　　　｣	  　　　　　　　　　　　　　 人　	
	特別障害者	｢特別障害者手帳1.2級の者療育手帳　A　　　　　｣	　　　　　　　　　　　　　  人	

証明書貼り付け欄
(添付書類)
1　勤務先から給与を受けている方は、働いている者の源泉徴収票又は課税証明書
2　給与所得以外の方は、所得税確定申告書又は住民税申告書の写し
3　恩給・年金等のある方は、課税証明書(遺族年金は対象外です。)
4　成人している方で、収入がない方は非課税証明書	
※個人番号を記載された方については、添付書類は不要となります。