様式第5号(第14条関係)
第　回変更契約締結依頼書
年　　月　　日　　
　　総務部長　　　　様
依頼者職氏名　　　　　　　　　　　
　先に契約実施中の下記工事(委託)について、別冊設計書により一部変更があったので、変更契約の締結をお願いします。	
工事番号及び工事名
(委託番号及び業務名)	　	
工事(委託)場所	北茨城市　　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　地内	
受注者	　	
　	変更前	変更後	
契約日	年　　　　月　　　　日　	年　　　月　　　日(予定)	
工期(履行期間)	年　月　日から
年　月　日まで	日間	年　月　日から
年　月　日まで	日間	
設計金額	　	　	
請負代金額
(業務委託料)	　	(予定)	
添付書類	工事(委託)起案書(兼伺書)写し
変更設計書(金入、金抜各1部)
その他必要な書類	増減額
(予定)	　	増減	
		うち工事
(委託)価格	　		
変更理由	別冊設計書のとおり
　	
　
　	部長	次長	課長	室長	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　　
　上記契約締結依頼について、下記のとおり執行してよろしいか、伺います。	
変更見積年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更見積場所	　北茨城市役所総務課