様式第２号(第５条関係)

北茨城市地域交通利用券交付申請書

　　年　　月　　日

　（宛先）北茨城市長　　

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
対象者との関係　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　　

　　　　　　　年度北茨城市地域交通利用券の交付を受けたいので申請します。また、下記の情報について、関係機関に確認をとることに同意します。
利　用　対　象　者	住所	　北茨城市	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	電話番号	　	年齢	歳　	
	助成対象の確認	
□　市内に住所を有し、かつ、住民基本台帳に記録されている者

□　自動車やバイクの運転免許証の交付を受けていない

□　申請をした日現在において、65歳以上

□　市税等を滞納していない