様式第24号(第32条関係)

国民健康保険高額療養費請求書

請求金額	円　	

　上記の金額を請求いたします。

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

振込先	□公金受取口座を利用する(利用する方は口座情報の記入不要)
　公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから登録いただけます。
　通帳等の写しの提出が不要になります。	
	□振込口座を指定する	
	金融機関名		支店名		
	預金種目	普通・当座	口座番号								
	(フリガナ)		
	名義人		

　(請求者)　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　（あて先）北茨城市長