様式第18号(第29条関係)

国民健康保険(療養費・移送費)支給決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付で申請のあった国民健康保険(療養費・移送費)支給申請書について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

被保険者氏名	　	
診療年月	年　　月　	療養に要した費用額	円　　	
支給決定額	円　　	
支給期日	年　　月　　日	
　※　振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。
　(審査請求に係る教示)
　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、茨城県国民健康保険審査会に対し審査請求をすることができます。ただし、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
　(処分の取消しの訴えに係る教示)
　上記の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、北茨城市を被告として(訴訟において北茨城市を代表する者は北茨城市長となります。)この決定の取消しの訴えを提起することができます。ただし、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、裁決があった日の翌日から起算して1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　なお、次の1から3までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。
1　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
2　決定、決定の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。