様式第15号の(2)(第29条関係)
診療内容証明書
　　　(歯科)
診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(　歳)	性別	男	
	部位
傷病名	1
2				女	
			診療開始日	1年月日
2年月日	数
実日	日	
	初診	時間外　　　　　　　深夜	　	摘要	
	投薬	内服｛	×　　　　　単位
×　　　　　単位	内服　　×
屯服　　×	　	点	　	
自　　　年　月　日
至　　　年　月　日		屯服　　　　　×　　単位					
	注射	皮下(筋)　　　　×
静脈　　　　　　×	皮下(筋)　　×
静脈　　　　×	　	　		
	ゲン
レント	診断　　回
(50／100)　回	撮影　　回
(50／100)　回	標準	枚
枚	　	　		
	処置	普通処理
(複)	　	回回	　	　		
			　	　					
			　	　					
			　					
		抜髄(単)　　　回	(複)　　　　回	切断　回	　	　		
		根充(単)　　　　　　回	(複)　　　　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		軟組織　　×
処置	回	外科後　　×　　　回
処置　　×　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		歯石除去　　　　　回	膿漏処置　　　　　回	　	　		
		その他	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		除去　　　　　回	調整(研磨)	　	　		
	インフレー
充填	ア	×　　　回
×　　　回	レ	×　　　回
×　　　回	　	　		
		硅	×　　　回
×　　　回	燐	×　　　回
×　　　回	　	　		
		14Kポスト　個	14K複雑　個	その他の合金	　個	　	　		
	　	義歯	床　　　　　　歯	　	　		
　	補填	クラスプ	　Ｋ	個	不
特	双
個	不
特	レスト
個	不
特	ナシ	個	　	　	　	
		バー	特殊　　　　個	不銹	　	　		
		歯冠
継続歯	　Ｋ	個	その他の合金	個	陶
個	レ
個	　	　		
		支台築造	セ　　　個	ア　　　個	その他の合金	個	　	　		
		金属冠	金	大小	個	パラ	大小	個	その他の合金	個	　	　		
		ダミー	前	14Kレンジ
その他の合金　個	白	パラ
その他の合金　個	　	　		
	　	その他	　	　	　		
	手術	抜歯	乳歯	前歯	臼歯	難歯	　	　		
		その他	　
　	　		
		特殊薬剤	　	　	　		
	麻酔	伝麻　回	侵麻　回回	迷もう　　回	全麻　回	　	　		
	その他	　	　	　		
	食事療養
(入院期間)	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	円		
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養	円		食事療養	円	
		(標準負担額)	円	　	
	薬剤一部負担金額	円		
	　
　上記のとおり証明いたします。
　
　　保険　医療機関等の名称

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　(署)