様式第9号の2(第22条関係)

　	
国民健康保険	食事療養
生活療養	標準負担額差額支給決定通知書	
第　　　　　号　

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　印	

　　年　月　日付けで申請のあった国民健康保険	食事療養
生活療養	
標準負担額の差額について、下記のとおり決定いたしましたので通知します。

記	
　	被保険者氏名	　	　	
	決定金額	円		
	支給期日	　　　年　　　月　　　日　　　　		
※　申請時に御指定いただいた受取口座に振り込みますので、御確認ください。(窓口払の場合には、この決定通知書と印鑑を持参の上、支給期日に市役所保険年金課に請求してください。)
※　振込先に公金受取口座を指定している場合、支給申請後に公金受取口座を変更・登録抹消すると、支給日の関係上、変更前口座に支給となることがあります。