様式第1号(第5条関係)

被災住宅等復興支援補助金交付申請書

年　　月　　日

　(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

北茨城市被災住宅等復興支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者と被災者等の続柄	　	
被災住宅(宅地)の所在地	　	
復興住宅(宅地)の所在地	　	
申請区分	1　補修　　　2　新築　　　3購入	
借入金融機関	　	
借入額	　　　　　　　　　　円	
借入利率	1　固定(　　年)　　　　　％
2　変動　　　　　　　　　％	
融資年月日	　	
返済完了予定日	　	

添付書類
　1　住民票謄本
　2　金融機関との契約書(貸付利率が明記されたもの)の写し
　3　償還表(返済予定表)の写し
　4　工事請負契約書の写し又は売買契約書の写し
　5　り災証明書又はそれに代わる書類
　6　納税証明書
　7　その他市長が必要と認める書類

注　2年目以降の申請については、住宅復興資金に係る借入金の年末残高証明書の写しのみを添付書類とする。