様式第2号(第7条関係)

北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費補助金交付決定通知書	
　	健診の種類	　	　	
	被保険者住所	　		
	世帯主名	　		
	受診する被保険者	氏名	　	男　・　女		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　　歳		
		今までの健診の有無	あり・なし	健診機関名	　		
	費用負担	健診費用
市補助金
受診者負担金	※　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	受診年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	受診機関名	北茨城市民病院		
　北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費補助金交付要項第7条の規定により、上記の被保険者に、補助金の交付を決定します。

　　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　　　　　　　印　	

　上記のとおり生活習慣病予防健診を受診しましたので、補助金の請求及び受領を健診機関に委任します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
受診者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　(署)　　　　　
連絡先電話　　　　(　　　)　　　　　　	
後期高齢者整理番号	※	個人コード	※	

　(注)　受診者の住所、氏名及び連絡先を記入し、受診当日に健診機関に提出してください。