様式第1号(第6条関係)

北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費補助金交付申請書	
　	健診の種類	　	　	
	被保険者住所	　		
	世帯主名	　		
	受診する被保険者	氏名	　	男　・　女		
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　　歳		
		現在治療中の病気	あり・なし	　	　		
		今までの健診の有無	あり・なし	健診機関名	　		
	健診機関名	北茨城市民病院		
	受診日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	費用負担	健診費用
市補助金
受診者負担金	※　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
　北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費補助金交付要項第6条の規定により、補助金の交付を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)　北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話　　　(　　　)　　　　　　	
後期高齢者整理番号	※	個人コード	※	

　(注)　1　年齢は、申請日現在の年齢を記入してください。
　　　　2　申請人は、受診する被保険者の氏名を記入してください。
　　　　3　※には、記入しないでください。