様式第4号(第10条関係)
特殊標章再交付申請書

　　年　　月　　日　

　(あて先)北茨城市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

1　紛失(破損等)した特殊標章の種別及び登録番号

2　紛失(破損等)年月日

3　紛失の状況(破損等の理由)

4　その他必要な事項	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。