様式第3号(第8条関係)

　　年　　月　　日　　

北茨城市通所型介護予防事業利用変更届

　　(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　)　　　

　北茨城市通所型介護予防事業について、下記の理由により変更がありましたので、届け出ます。

記

利用者氏名	　	
利用者住所	　	
変更内容	1　市内に住所を有しなくなったため
2　入院又は施設に入所したため
3　通所型介護予防事業の利用を辞退するため
　　　　　　年　　月　　日から
4　要介護状態等になったため
　　　　　　年　　月　　日から