様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日　　

北茨城市通所型介護予防事業利用申請書

　　(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　)　　　

　北茨城市通所型介護予防事業を利用したいので、次のとおり申請します。

申請者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　
(満　　　歳)　	性別	男・女	
	世帯状況	独居・高齢者世帯・その他(　　　　)人家族	
理由	(1)介護予防のため

(2)その他
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考