様式第9号(第12条関係)
　
北茨城市子育て短期支援事業負担額減免申請書
　
年　　月　　日　　
　
　(あて先)北茨城市長
　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり子育て短期支援事業に係る負担額の減免を受けたいので申請します。
利用者	住所	　	
	氏名	　	
利用の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　　日間)	
現在の負担額	円　　　	
減免申請額	円　　　	
申請の理由
(具体的に記入してください。)