様式第5号(第7条関係)
　
年　　月　　日　　
　
北茨城市子育て短期支援事業利用申請書
　
　(あて先)北茨城市長
　
保護者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　電話　　　　　　　　　
　
　次のとおり一時的に児童の保護を希望するので、北茨城市子育て短期支援事業実施要綱第7条の規定により申請します。
児童の状況	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	
	住所	　	
	健康状態	　	
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
申請の理由