様式第3号(第6条関係)

指定管理者事業報告書

　　年　　月　　日

　　(あて先)北茨城市長

指定管理者　主たる事務所の所在地　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　北茨城市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例施行規則第6条の規定により、次のとおり　　年度指定管理者事業報告書を提出します。

記

1　公の施設の名称
2　管理に関する実施状況及び利用状況に関する事項
3　使用料及び利用料金の収入の実績に関する事項
4　管理に係る経費の収支状況に関する事項
5　その他管理の実態を把握するために市長が必要と認める事項

注　記載事項を欄内に記入できないときは、別紙に記載し、添付すること。