様式第２号（第６条関係）

年　　月　　日　

　（宛先）北茨城市長

申請者　住所
氏名

利用者負担額減免申請書

下記の理由につき、　年度利用者負担額の納入ができないので、北茨城市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の利用者負担に関する規則第６条第２項の規定により、利用者負担額の減免を申請します。

記

教育・保育給付認定子どもの氏名及び生年月日		
	年　月　日	
利用する施設（事業所）の名称		
利用者負担額	円	
減免申請の理由