様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　

ペット霊園変更届

　　　　　年　　月　　日付　　第　　号で許可を受けたペット霊園について、許可事項に変更が生じたので、北茨城市ペット霊園の設置等に関する条例第9条の規定により下記のとおり届け出ます。

記
1　変更事項
　(1)　氏名及び住所(法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)
　　　　(変更前)　　　　　　　　　　　　　　(変更後)
　(2)　ペット霊園の名称
　　　　(変更前)　　　　　　　　　　　　　　(変更後)
2　変更年月日

3　変更理由