様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)北茨城市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　

ペット霊園新設等許可申請書

　ペット霊園の新設(変更)について許可を受けたいので、北茨城市ペット霊園の設置等に関する条例第4条第1項の規定により下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

ペット霊園の名称	　	
新設等許可通知年月日等	　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号
※変更許可申請のときのみ記入	
新設等の場所又は敷地の境界	　	
施設の位置、構造等	　	
工事予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　注意事項　変更許可申請のときは、変更事項の欄を二段書し、変更前をかっこ書で上段に記載すること。
　(添付書類)
□　法人登記事項証明(個人にあっては、住民票の写し)
□　土地の登記事項証明書及び公図の写し
□　ペット霊園の新設等の敷地の境界から100メートル以内の詳細図
□　ペット霊園の施設の配置図及びその構造を示す書類
□　ペット霊園の施設の維持管理に関する計画書類
□　その他市長が必要と認める書類又は図面