様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　
　
　
所得等報告書
　
　
北茨城市長　　　　　　　　　　　　
　
　
　	　	所得金額	基因となった事実	
総合課税	事業所得	円	　	
	不動産所得	　	　	
	利子所得	　	　	
	配当所得	　	　	
	給与所得	　	　	
	雑所得	　	　	
	譲渡所得	　	　	
	一時所得	　	　	
分離課税	土地等の事業・雑所得	　	　	
	短期譲渡所得	　	　	
	長期譲渡所得	　	　	
	一般株式等の事業・譲渡・雑所得	　	　	
	上場株式等の事業・譲渡・雑所得	　	　	
	上場株式等の利子・配当所得	　	　	
	先物取引の事業・譲渡・雑所得	　	　	
山林所得	　	　	
　
受贈財産の課税価格	円	　	
(注)　基因となった事実の欄には、それぞれの所得金額が100万円を超えるものについてその基因となった事実を記入する。