様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　	許可証・従事者証・登録票再交付申請書住所又は氏名変更届出書	

　(あて先)北茨城市長

届出者	住所	　	
	電話番号	　	
	氏名		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
許可証等再交付申請書
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律(第9条第9項・第19条第6項)の規定により、下記のとおり(許可証・従事者証・登録票)の再交付を申請します。	
住所等変更届出書
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則(第7条第11項・第7条第12項・第20条第5項)の規定により、下記のとおり(許可証・従事者証・登録票)の住所等の変更を届け出ます。	
番号	　	
交付年月日	年　　　月　　　日	
変更・亡失年月日	年　　　月　　　日	
変更前の住所・氏名	　	
変更後の住所・氏名	　	
再交付の理由	　	

注1)不要な文字は抹消し、該当項目を○で囲む。
注2)変更届出には、住民票の写し等住所・氏名の変更が確認できる書類を添付すること。