様式第6号(第4条関係)
　
　
　
出産育児一時金代理受領委任状
　
　
　
　私は、北茨城市長を代理人と定め、　　　　　　　　　　　の　　　年　　月　　日出産予定に係る国民健康保険法第58条第1項の規定に基づく出産育児一時金の受領及び　　　年　　月　　日借用の出産資金貸付金の償還に関する一切の権限を委任します。
　
　
　
　　　　　年　　月　　日
　
　
　
委任者(世帯主)　　　　　　　　　
　
住所　北茨城市　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　(署)