様式第14号(第11条関係)

陳述書

　　年　　月　　日　　

　(行政庁)　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日(聴聞の場所)　　　　　　　　　　　　において行われる聴聞に関しては、出頭に代えて次のとおり陳述(及び証拠書類等を提出)します。

聴聞の件名	　	
聴聞に係る事案についての意見	　	
　	証拠書類等を提出する場合	　	　	
証拠書類等の件名