様式第12号(第8条関係)

補佐人出頭許可申請書

　　年　　月　　日　　

　(主宰者)　　　　　　　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　聴聞について補佐人とともに出頭したいので、	行政手続法第20条第3項
茨城県行政手続条例第20条第3項
北茨城市行政手続条例第20条第3項	
の規定により下記のとおり申請します。

記

聴聞の件名	　	
利害関係の内容